医疗事故技术鉴定委托申请书

时间:2009-12-28 16:16 来源:唐汉中医药网 我要评论
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  医疗事故技术鉴定委托申请书

  医疗事故技术鉴定委托登记表

  编号:

  移交部门名  称 委托处、科室

  地  址 邮政编码

  联系人

  姓  名 职务 联系电话

  争议申请人申请方

  患方患  者

  姓  名 性别 年龄 病案号

  身份证

  申请人

  姓  名 与患者关系 联系电话

  医疗机构名  称 法定代表人

  地  址 邮政编码

  代理人姓名 与医疗机构关系 职业

  职务

  工作

  单位 联系电话

  移交鉴定事由:

  委托部门:(公章)

  经办人签名:

  委托日期: 年  月  日

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